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基本醫療保險制度的主要內容

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  基本醫療保險制度的主要內容

  1. 建立由用人單位和職工共同負擔新的籌資機制

  按照權利與義務相統一、待遇與責任相對應的原則,基本醫療保險制度改變了過去由財政或企業包攬、資金來源單一的做法,實行醫療保險費由用人單位和職工個人雙方共同繳納。

  2. 建立統籌基金與個人賬戶相結合的管理模式

  用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分,一部分用於建立統籌基金;另一部分即單位繳費的30%左右划入職工個人賬戶,具體划入比例由統籌地區根據個人賬戶的支付範圍和職工年齡等因素確定。職工繳納的基本醫療保險費,全部計入個人賬戶。個人賬戶的本金和利息歸個人所有,但只能用於支付本人的醫療費。

  3. 明確劃分統籌基金和個人賬戶的支付範圍和支付辦法

  統籌基金主要用於支付大額和住院醫療費用,個人賬戶主要支付小額和門診醫療費用。統籌基金支付時,要按照“以收定支,收支平衡”的原則,根據各地的實際情況和基金的承受能力,確定起付標準和最高支付限額。起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右,最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。統籌基金起付標準以下的醫療費用由個人賬戶支付,不足部分由個人自付;起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用,主要從統籌基金中支付,但個人也要負擔一定的比例。超過最高支付限額以上的醫療費用,不再由統籌基金支付,而是通過大額醫療費用補助、公務員醫療補助、企業補充醫療保險、商業醫療保險等途徑解決。

  4. 基本醫療保險管理和服務實現社會化

  一是各統籌地區要建立獨立於企業事業單位的、政府主管的醫療保險經辦機構,負責基本醫療保險基金的收繳、管理和支付。基本醫療保險社會化管理和服務是社會保險的一個基本原則,目的是要打破過去公費、勞保醫療的界限,打破過去不同所有制單位之間、不同職工身份之間的界限,擴大醫療保險的覆蓋範圍,減輕企業的社會負擔。二是在一個較大的地域範圍進行統籌。在這一範圍內,所有單位及其職工都要按照屬地管理的原則,參加所在統籌地區的基本醫療保險,執行統一政策,基金統一籌集、管理和使用。基本醫療保險統籌範圍(簡稱為統籌地區),原則上以地級以上行政區為統籌單位,也可以以縣(市)為統籌單位,北京、上海、天津3個直轄市原則上在全市範圍內實行統籌。

  5. 健全醫療保險基金管理和監督機制

  基本醫療保險制度將過去由用人單位分擔的基金管理風險轉為主要由政府承擔,加強基金支出管理就顯得尤為重要。基本醫療保險基金必須納入財政專戶管理,做到專款專用,任何單位和個人都不得擠占和挪用。保險經辦機構的事業經費由各級財政預算解決,不得從基本醫療保險基金中提取。統籌基金不能出現赤字,要以收定支,量入為出,收支平衡。必須建立健全基金的預決算制度、財務會計制度和社會保險經辦機構內部審計制度。

  6. 強化醫療服務管理,積極發展社區衛生服務事業

  醫療機構是職工醫療服務的供給方,是控制醫療費用的源頭,其行為直接影響了職工醫療費用的高低,因此,必須強化醫療服務管理。主要政策包括:基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理,並制定科學合理的醫療費用結算辦法,職工可在定點醫療機構就醫、購葯,也可持處方到定點零售藥店購葯;制定基本醫療保險的藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準及相應的管理辦法,不符合藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準範圍的醫療費用,不在基本醫療保險的支付之列;實行醫、葯分開核算,分別管理。同時,要按照區域衛生規劃的要求,推進醫療衛生服務體系結構調整,加快醫療機構改革,規範醫療行為,減員增效,提高衛生資源的利用效率。要加快發展社區衛生服務,建立社區衛生服務機構與醫院的雙向轉診制度,逐步形成布局合理、方便職工的醫療衛生服務網絡。社區衛生服務中的基本醫療服務項目,可以納入基本醫療保險支付範圍。

  7. 妥善解決有關人員的醫療待遇

  離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變,醫療費用按原資金渠道解決,支付確有困難的,同級人民政府幫助解決。退休人員參加基本醫療保險,個人不繳納基本醫療保險費;對退休人員個人賬戶的計入金額和個人負擔醫療費的比例給予適當照顧。國家公務員參加基本醫療保險,執行統一的基本醫療保險政策和待遇標準,在此基礎上享受公務員醫療補助。此外,要解決好下崗職工的醫療保險問題。國有企業下崗職工的基本醫療保險費,由再就業服務中心按當地上年度職工平均工資的60%為基數代職工繳納,並享受相應的醫療保險待遇。

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